Переломы в нижней трети и над мыщелками плечевой кости  
Переломы в нижней трети и над мыщелками плечевой кости
Читать далее
 
Проявление симптомов и методы лечения гемартроза коленного сустава  
Проявление симптомов и методы лечения гемартроза коленного сустава
Читать далее
 
   
Главная  /  Пороки и деформации опорно-двигательного аппарата  /  Врожденная косолапость
Врожденная косолапость

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость – один из наиболее распространенных врожденных пороков и по данным А. Е. Фруминой и Т.С. Зацепина составляет 0,5–2% случаев на 1000 родов.

Случается она чаще у мальчиков и в 60% бывает двусторонней, а в 10% сочетается с другими врожденными пороками: кривошеей, дисплазией тазобедренных суставов, синдактилией, заячьей губой, волчьей пастью и др..

Причины

Врожденная косолапость
Врожденная косолапость является полиэтиологическим заболеванием, причиной которого бывают эндо- или экзогенные факторы, наследственность.

Заслуживает внимания точка зрения Г.С. Бома, по которой во время закладки органов и систем у эмбриона под действием экзо – или эндогенных факторов на 3–4-й неделе конечный сегмент (то есть стопа) нижней конечности не достигает полного поворота в сагиттальной плоскости.

Это приводит к дисплазии мышц: икроножной, задней голеностопной и длинного сгибателя I пальца.

Дисплазия этих мышц обусловливает возникновение положения стопы: супинацию, эквинус и приведение переднего отдела, в свою очередь приводит к дисплазии и фиброзному процессу связочного аппарата голеностопного сустава (особенно по задней и медиальной сторонах).

Симптомы

Сразу после рождения привлекает внимание порочное положение одной или обеих стоп, которые находятся в положении подошвенного сгибания (cguinus), поворота стопы так, что подошвенная поверхность повернута назад (supinatio) с приведением переднего отдела (adductio).

Эти три симптома – eguinus, supinatio, adductio и являются патогномоничными симптомами врожденной мышечной косолапости.

В зависимости от тяжести деформаций выделяют три ее степени:

  • легкая;
  • средняя;
  • тяжелая.

Легкая степень врожденной косолапости
При легкой степени наблюдают умеренное подошвенное сгибание (eguinus) и внутреннюю ротацию (supinatio) с приведением переднего отдела стопы (adductio).

Внутренняя часть стопы за счет вогнутости ее кажется несколько короче, а внешняя, выпуклая, – удлиненной.

Кроме того, за счет внутренней ротации стопы (супинации) и приведения переднего отдела внутренний ее край расположен выше наружного.

Пятка умеренно подтянута вверх и супинирована. При коррекции все элементы деформации легко устраняются.

Средняя степень врожденной косолапости
При средней степени плоскостопия эквинус, супинация стопы и приведение ее переднего отдела более выражены и ригидные.

Стопа ротирована так, что подошвенная поверхность почти полностью возвращена назад.

Пятка значительно подтянута вверх, а передний отдел находится в ригидном приведении. Подошвенное сгибание стопы под углом 45–50°.

Контур наружной лодыжки рельефно выступает, а внутренней – сглажен. Пассивно деформацию стопы устранить невозможно. Необходимо длительное консервативное лечение.

Тяжелая степень врожденной косолапости
Третья ступень плоскостопия характеризуется тяжелой ригидной деформацией стопы. Она ротирована внутрь так, что подошвенная поверхность полностью возвращена назад.

Приведение переднего отдела почти достигает прямого угла, так что на высоте сгиба образуется глубокая борозда (борозда Эдамса). На тыльной стороне поверхности под кожей выступает край головки таранной кости.

Внутренняя лодыжка погружена в мягкие ткани, а контур внешней лодыжки, рельефно выступает под кожей. Стопа кажется укороченной, контуры пяточного бугра сглажены, пятка значительно подтянута вверх.

На рентгенограммах таранная кость несколько уплощенная, передняя часть ее и пяточной кости наклонены в сторону подошвы, а сама пяточная кость имеет изгиб наружу, из-за чего кажется укороченной.

Ладьевидная кость имеет форму клина, верхушка которого направлена ??в сторону подошвы. Пятая плюсневая кость утолщена, I – истончена, атрофическая.

Все плюсневые кости повернуты почти под прямым углом внутрь с ротацией внутрь так, что I плюсневая кость размещена сверху, а остальные под ней.

У детей, у которых кости еще не сформировались, а только видны ядра окостенения, косолапость определяют путем соотношения осей таранной и пяточной костей.

Если на передне-заднем снимке стопы провести оси через ядра окостенения таранной и пяточной костей, то они не вписываются в общую подошвенную ось стопы и образуют между собой угол, меньший чем 45°.

При значительных степенях косолапости на рентгенограммах ядра окостенения накладываются друг на друга, а пяточная и таранная кости часто оказываются размещенными параллельно, причем длинная ось таранной кости проходит латерально до I плюсневой.

На боковых проекциях оси таранной и пяточной костей практически параллельны.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать врожденную косолапость необходимо с артрогрипозом, амниотическими перетяжками, спастической косолапостью.

Артрогрипоз

Артрогрипоз
Артрогрипоз (articulatio – сустав, grypos – загнутый, кривой) – врожденное заболевание всего опорно-двигательного аппарата или его составляющих.

Для артрогрипоза характерны аномалии развития костей, мышц, суставов, множественные пороки и контрактуры, тугоподвижность диспластических или деформированных суставов, отсутствие определенных групп мышц или их дисплазия, чего никогда не бывает при врожденной косолапости.

Амниотические перетяжки

Амниотические перетяжки
Амниотические перетяжки могут быть множественные на различных сегментах конечностей и одиночные на одной или обеих голенях; при них возникает косолапость, подобная врожденной.

Но при врожденной косолапости никогда не бывает аномалий на голени, а тут в области средней трети голени или на границе средней и нижней трети четко видно глубокую круговую перетяжку мягких тканей.

Спастический паралич мышц

Спастический паралич мышц
При врожденной косолапости тонус мышц не нарушен, а при детских спастических параличах четко определяется гипертонус мышц.

Врач пассивно выводит стопу из валового положения, что невозможно даже при легкой форме врожденной косолапости.

Рентгенологическое исследование детей до однолетнего возраста позволяет выявить опоздания появления ядер, окостенения костей стопы или их меньший размер с нарушением формы и топографии костей.

Увеличивается угол метатарзоварус (если на передне-задней рентгенограмме провести линию по длинной оси I и V плюсневых костей, образуется угол, который в норме равен 25–28°, а при косолапости – 45–50°).

Уменьшается угол таранного индекса. Если на боковой рентгенограмме провести линию по оси I плюсневой кости, а вторую по длине пяточной кости, то в норме при их пересечении образуется угол 145–155°.

При косолапости он уменьшается в зависимости от увеличения степени деформации, иногда достигает 80–90°. Довольно часто наблюдается фрагментация ядра окостенения кубовидной кости.

С ростом ребенка при отсутствии лечения нарастает искажение формы костей стопы, особенно таранной, с нарушением их соотношений и формированием суставных поверхностей возникают нейротрофические изменения, остеопороз.

Лечение

В лечении врожденной косолапости необходимо выделить три периода:

  • до однолетнего возраста;
  • после однолетнего возраста;
  • противорецидивный.

Первый период начинается как только у младенца зарастает пупочное кольцо (7–9-й день) и продолжается до 1 года жизни.

Первые 2,5–3 месяца массажи, гипсовые повязки не показаны, так как кожа младенца еще не сформировалась, а потому существует большая угроза повреждения кожи, занесения инфекции (гнойничковых заболеваний, сепсиса).

Гипсовыми повязками пользоваться нельзя, так как при застывании гипса возникает температура до 60°, что приводит к ожогу и появлению значительных раневых поверхностей.

Лечение начинают с редрессаций – насильственного устранения деформаций и фиксации стопы фланелевыми бинтами по методике Финка–Эттингена.

Редрессации

Редрессация косолапости
Врач (при редрессации правосторонней косолапости берет стопу левой рукой, а при левосторонней – правой) охватывает кистью заднюю поверхность пяток, а указательный палец кладет на ее медиальную поверхность.

Большой палец приходится на наиболее выступающую точку на выпуклом боку стопы по внешнему краю.

Второй рукой захватывает передний отдел стопы: I палец размещает на подошвенной поверхности под головками II, III и IV плюсневых костей, а II, III и IV пальцы кладет на тыльную поверхность отдела стопы над головками плюсневых костей.

Зафиксировав таким образом стопу, врач начинает редрессации. Для этого указательным пальцем пытается вывести пятку из положения супинации, при этом I палец на внешнем, выпуклом, крае стопы становится противоупором и не дает пятке сместиться наружу, что обеспечивает постепенное устранение супинации пятки.

Одновременно другой рукой без рывков с нарастающей силой пытается вывести передний отдел стопы из положения приведения и супинации, перегибая его через фиксирующий задний отдел стопы и пальцем.

Каждое плавное движение должно сначала постепенно устранять супинацию стопы и приведение переднего отдела. В конце редрессации, удерживая стопу в состоянии достигнутой коррекции, устраняют подошвенное сгибание (эквинус).

Прежде всего, необходимо устранить супинацию и приведение переднего отдела стопы, а в последнюю очередь – эквинус.

Это обусловлено тем, что блок таранной кости в положении эквинуса широкой стороной находится в вилке голеностопного сустава и исключает боковые движения во время редрессации, что позволяет непосредственно устранять супинацию пятки.

Сеанс редрессации продолжается не менее 5–10 минут, после чего в состоянии достигнутой коррекции стопу фиксируют мягкой повязкой по методике Финка–Эттингена.

Методика наложения повязки по Финку–Эттингену

Ножка согнута в коленном суставе. Конец бинта кладут поперек на тыльную поверхность стопы от ее внешнего края, делают первый фиксирующий тур вокруг стопы, подтягивая бинт так, чтобы он выводил стопу с супинации.

Сделав дважды поперечные туры на стопе, подтягивая ее наружу, бинт ведут вверх по наружной поверхности голени на переднюю поверхность бедра выше коленного сустава с переводом его на внутреннюю сторону, опускают вниз до границы средней и нижней трети голени с переводом косо на внешнюю поверхность и делают циркулярный фиксирующий тур вокруг голени.

Далее по внешней стороне голени бинт ведут косо вниз на медиальный край стопы и делают два поперечных циркулярных тура вокруг стопы, максимально устраняя супинацию.

После этого снова делают повторные фиксирующие туры вокруг бедра и голени и поперечными турами на стопе продолжают устранять супинацию и приведение переднего отдела стопы.

Наложение гипсовой повязки
При подтягивании бинта необходимо предотвращать сжатие сосудистой сети, образование циркулярных перетяжек, о чем свидетельствует цвет кожи пальцев.

Повязку фиксируют веревочками, которые подшиты на конце бинта, или лейкопластырем. Появление синюшности или резкой бледности пальцев стопы указывает на тугое наложение повязки.

Поэтому, не дожидаясь осложнений, нужно повторно правильно наложить повязку. Редрессации нужно делать не менее 3 раз в сутки.

С вступлением кожей своей защитной функции (в возрасте 2,5–3 месяцев) мягкую бинтовую повязку после редрессаций заменяют корректирующие гипсовые повязки типа сапожка.

Помощник держит ножку, согнутую в коленном суставе, под прямым углом и удерживает стопу в положении достигнутой коррекции.

Врач до верхней трети голени надевает трикотажно-хлопчатобумажный чулок; если нет чулка, то окутывает голень и стопу слоем ваты и накладывает гипсовую повязку.

Помощник крючком заходит за внешний край повязки, оттягивает переднюю часть стопы в повязке наружу, а врач тщательно моделирует (до затвердения гипса) повязку вокруг пятки и своды.

После затвердевания гипса края повязки обрезают так, чтобы было видно пальцы, а на голени края повязки должны врезаться в мягкие ткани.

Если гипсовый сапожок недостаточно отмоделирован, то повязка сползает и корректирующий эффект теряется. После того как гипс затвердел, необходим постоянный контроль за цветом пальцев, возможным отеком.

Если ребенок плачет, беспокоен, подтягивает ножки, то это свидетельствует, что повязка наложена туго, ее необходимо заменить, чтобы предотвратить возникновение пролежней.

Сапожок накладывают на 7–9 дней, после чего снимают, делают ванночки для ножек, обрабатывают кожу легким антисептиком, смазывают стерильным вазелином, проводят редрессации с наложением в коррекции гипсового сапожка и так до полного достижения гиперкоррекции деформации.

Гиперкоррекции необходимо достичь до того времени, как ребенок начнет ходить. Все элементы деформации ступни должны быть полностью устранены.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство
В случаях, когда деформации полностью исправить не удается, показано хирургическое лечение. Выполняют операцию на мягких тканях по методике Зацепина.

Первый разрез кожи делают по внешнему краю пяточного (ахиллова) сухожилия к месту прикрепления на пяточной кости.

После разреза кожи и фасции выделяют пяточное сухожилий и острым скальпелем разрезают по длине в сагиттальном направлении (по Баеру), чтобы у места прикрепления сухожилия к пятке пересекалась медиальная часть сухожилия, а латеральная – проксимально.

Это позволяет ослабить натяжение медиальной части пяточного бугра и усилить натяжение икроножной мышцы за латеральную сторону, что помогает устранить супинацию пяти.

Сделав Z-образный разрез пяточного сухожилия, концы разводят в стороны, и хирург открывает задний отдел капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, который необходимо поперечно разрезать, а при тяжелых стадиях плоскостопия вырезать из него полоску, что позволит вывести пятку из состояния подошвенного сгибания.

При подходе к заднему отделу надо быть внимательным, чтобы не допустить ошибки и не повредить дистальную зону роста большеберцовой кости, что в дальнейшем повлияет на рост кости.

Хирург закрывает операционную рану стерильной салфеткой и делает второй вертикальный разрез над внутренней лодыжкой для подхода к сухожилию задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца.

После разреза кожи и фасции выделяют и разрезают влагалища вышеназванных мышц и поочередно удлиняют их сухожилия за счет Z-образных разрезов.

Рану расширяют крючками, выделяют связочный аппарат сустава по медиальной поверхности и разрезают его на всем протяжении или высекают из массивного рубцового конгломерата поперечную полоску.

Далее редрессационными движениями полностью устраняют супинационное и эквинусное положение пятки. После этого устраняют приведение переднего отдела стопы.

В тяжелых случаях полный вывод переднего отдела стопы не приводит к фиброзу подошвенного апоневроза. В таких случаях делают закрытую апоневротомию.

Устранив все компоненты врожденной косолапости, хирург предоставляет стопе положение гиперкоррекции, передает ее помощнику, а сам сшивает сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца, после чего зашивает рану послойно.

Следующим этапом сшивает концы пяточного сухожилия, над ним паратенон и зашивает рану послойно. Накладывает асептическую повязку и гипсовый сапожок, тщательно его моделирует по контуру стопы в положении гиперкоррекции.

Необходимо проводить постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки, за отеком и цветом кожи пальцев. На 12-й день снимают гипс, швы и накладывают новый гипсовый сапожок в состоянии гиперкоррекции стопы.

Временные гипсовые повязки
Гипсовые повязки меняют каждые 2–3 недели в течение 6 месяцев после операции.

Ребенок может свободно ходить в гипсовых сапожках.

При замене гипсовых сапожков делают ванночки для стоп, массаж, следят за состоянием кожи.

Через 6 месяцев после операции гипсовый сапожок заменяют на эмалитиновый, в котором ребенок ходит и спит. На 9–11-й месяц после операции эмалитиновый сапожок заменяют.

Днем ребенок пользуется ортопедической обувью. В ортопедической обуви ребенок ходит до трехлетнего возраста.

Детям старшего возраста, которые по разным причинам своевременно не были прооперированы, хирургическое лечение проводят не ранее чем на 7-й год жизни, когда сформировались кости стопы.

Операция заключается в корректирующих клиновидных резекциях по линии Шопарова сустава с формированием свода. После оперативного вмешательства значительное место в лечении отводится профилактике рецидива.

Для этого широко используют ортопедическую реабилитацию, ортопедические шины, назначают специальную обувь, которой больной пользуется в течение 3 лет после операции.

Надо помнить о значительной склонности к рецидиву деформации даже после оперативного лечения.

Поэтому в послеоперационный период основные усилия лечебной физической культуры направлены на восстановление силы, работоспособности и выносливости мышц голени, на длительное использование корректирующих ортопедических сапожек, шин, ортопедической обуви.

 
 

Подписка (E-mail)

Рекомендуем

Обсуждения