Переломы верхней передней подвздошной ости  
Переломы верхней передней подвздошной ости
Читать далее
 
Переломы бугорков плечевой кости  
Перелом большого бугорка плечевой кости – довольно частая травма, ее доля составляет 15% от всех передни...
Переломы бугорков плечевой кости
 
   
Главная  /  Переломы  /  Переломы костей нижней конечности  /  Переломы голеностопного сустава

Переломы голеностопного сустава

Переломы голеностопного сустава

Переломы участка голеностопного сустава составляют более 50 % всех переломов голени.

Такая частота переломов объясняется анатомо-биомеханическими особенностями голеностопного сустава.

Анатомия

Голеностопный сустав представляет собой подвижное соединение большеберцовой, малоберцовой и таранной (надпяточной) костей нижней конечности.

Строение голеностопного сустава

Сустав имеет сложное строение, суставные поверхности (хрящи) дистальных эпифизов обеих берцовых костей «вилкой» охватывает блок таранной кости. Большая берцовая кость сочленяется с верхней суставной поверхностью таранной кости, а по бокам прилегают суставные поверхности внутренней и наружной лодыжек.

Классификация

Среди переломов голеностопного сустава выделяют такие переломы:

  • одной, двух или трех костей;
  • переломовывихи;
  • переломы таранной кости.

Причины и механизмы

Перелом лодыжки вследствие подворачивания стопы
Дистальные концы берцовых костей соединены между собой прочным синдесмозом, что обеспечивает стабильность при движении блока таранной кости.

По бокам голеностопный сустав укреплен прочными связками, которые начинаются от костей и прикрепляются к таранной и пяточной костям.

Во время ходьбы или бега, особенно по пересеченной местности, постоянно возникают значительные отклонения стопы от биомеханической оси в сторону вальгуса или варуса.

В случае чрезмерного внезапного отклонения возникают переломы. Стоит заметить, что склонность к переломам костей связана со слабостью связочного аппарата сустава, из-за которой часто возникают неожиданные подворачивания стопы.

Для переломов лодыжек типичным является непрямой механизм травмы.

Медиальная кость

Резкий поворот стопы внутрь
Чаще всего возникают вследствие внезапного, резкого поворота стопы внутрь (супинационные переломы).

Возникает острая боль, отек, который сглаживает контур внутренней лодыжки. Активные движения в голеностопном суставе ограничены вследствие резкого обострения боли.

Особенно обостряется боль при попытке отклонения стопы наружу (пронации). Острота боли при пальпации или при надавливании по оси локализуется в области кости. При переломах со смещением кости пальпируют диастаз между отломками.

В отличие от разрыва или растяжения связок сама кость при пальпации безболезненна, а боль локализуется вокруг нее и ниже, т.е. в месте расположения дельтовидной связки.

Обострение боли возникает при активных и пассивных движениях. Рентгеновское исследование уточняет клинический диагноз.

Боковая кость

Возникают чаще, чем переломы медиальной, что обусловлено физиологическим вальгусным положением стопы и возникновением с годами плоско–вальгусной деформации стопы.

Возникают переломы боковой кости преимущественно вследствие внезапного резкого отклонения или поворота стопы наружу (пронационные переломы).

Симптомы

Признаки перелома лодыжки
Острая боль, припухлость и сглаженность контуров наружной лодыжки, болезненность при активных движениях в голеностопном суставе и резкое обострение боли при попытке отклонения стопы внутрь.

При пальпации и при  нажатии на косточку по оси острота боли локализуется в области косточки. Прилегающие к кости связки болезненны, тогда как при разрывах связок при пальпации боль локализуется в месте расположения связок, а не кости.

Двухлодыжечные переломы

Возникают вследствие внезапного резкого подворачивания стопы наружу – пронационно-абдукционные переломы, а также внутрь – супинационно-аддукционные переломы.

При внезапном чрезмерном повороте стопы наружу травмирующая сила смещает надпяточную кость наружу, преодолевая сопротивление боковой кости, срезает ее снизу наружу и вверх.

При этом возникает чрезмерная тяга дельтовидной связки, которая отрывает медиальную лодыжку по линии суставной щели или ее верхушку.

Двухлодыжечный перелом
В случаях, когда травмирующая сила смещает надпяточную кость наружу под менее острым углом и действует выше синдесмоза, возникает перелом малоберцовой кости на 6–7 см выше верхушки боковой кости с подвывихом стопы наружу – перелом Дюпюитрена.

Когда же травмирующая сила концентрируется в зоне синдесмоза, наступает полный разрыв его; перелом малоберцовой кости в нижней трети со значительным подвывихом или вывихом стопы наружу.

При этом возникает перелом медиальной косточки с латеральным смещением ее – это классический вариант перелома Дюпюитрена.

Вследствие действия пронационно-аддукционного механизма возникает перелом Мезонева, при котором происходит перелом малоберцовой кости в средней трети, разрыв синдесмоза, внутренней дельтовидной связки с подвывихом стопы наружу.

При супинационно-абдукционном механизме стопа внезапно резко подворачивается в голеностопном суставе внутрь и надпяточная кость с силой упирается краем в медиальную лодыжку, отламывает ее на уровне суставной щели с поперечной или поперечно-косой плоскостью перелома, после чего смещается внутрь, натягивая прочную боковую связку, которая отрывает боковую косточку на уровне суставной щели (перелом Мальгеня).

Если при этом стопа еще находится в положении подошвенного сгибания, блок надпяточной кости чрезмерно давит на задний край эпифиза большеберцовой кости и отламывает его; стопа при этом смещается назад и проксимально.

Возникает трехлодыжечный перелом с подвывихом или вывихом стопы назад (перелом Десто). Когда стопа находится в положении тыльного сгибания, блок надпяточной кости чрезмерно упирается в передний край дистального эпифиза большеберцовой кости и отламывает его.

В литературе одни авторы такой перелом называют передним переломом Десто, другие – переломом Лауенштейна.

При падениях на стопы с высоты блок надпяточной кости разрывает дистальный межберцовый синдесмоз и вклинивается между большеберцовой и малоберцовой костями, не ломая их.

Пронационно-абдукционные переломы обеих лодыжек

Перелом лодыжки
Острая боль, потеря функции конечности, контур голеностопного сустава деформирован за счет значительного отека и отклонения стопы от оси голени наружу (выраженность отклонения стопы наружу зависит от наличия подвывиха или вывиха ее).

Угол деформации открыт наружу. При вывихе стопы наружу по медиальной поверхности голеностопного сустава под кожей выступает медиальный край эпифиза большеберцовой кости.

При пальпации острота боли оказывается на высоте деформации. Попытка выполнить пассивные движения стопой значительно обостряют боль.

При переломах Дюпюитрена непосредственная пальпация боковой кости боли не вызывает, она обостряется при прикосновениях в месте расположения нижней или на границе нижней и средней третей малоберцовой кости, то есть на грани перелома.

При разрывах межберцового дистального синдесмоза пальпаторно выявляется боль согласно проекции самого синдесмоза. Кроме того, при сжатии берцовых костей во фронтальной плоскости и активных и пассивных движениях в голеностопном суставе обостряется боль в области синдесмоза.

Супинационно-аддукционные двухлодыжечные переломы со смещением отломков

Стопа отклонена внутрь с образованием варусной деформации и углом, открытым внутрь, с потерей функции. Пальпаторное обследование выявляет обострение боли при непосредственных прикосновениях к косточек с чувством патологической подвижности их.

По наружной поверхности голеностопного сустава под кожей выступает край малоберцовой кости, выраженный симптомом флюктуации в голеностопном суставе. Попытка проверить возможность пассивных движений стопы обостряет боль.

Перелом обеих лодыжек без смещения

Значительно труднее поставить диагноз перелома обеих лодыжек без смещения, но тщательное клиническое обследование позволяет предотвратить диагностическую ошибку.

Гематома лодыжки при переломе

Общие симптомы перелома лодыжек без смещения и разрыва связок одинаковы: боль, дефигурация сустава, нарушение функции.

Но при разрывах связок, несмотря на наличие боли, статическая нагрузка на стопу, активные движения в голеностопном суставе возможны, боль при пальпации локализуется в мягких тканях вокруг костей.

Пальпация самих костей боли не вызывает, отсутствует симптом флюктуации в голеностопном суставе. В отличие от разрыва связок голеностопного сустава при переломах лодыжек без смещения функция сустава нарушена, пальпация самих косточек вызывает обострение боли.

Боль возникает при нажатии на верхушку косточки по продольной оси, чего никогда не наблюдается при разрывах связок.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.

Переломы с задними подвывихами или вывихами стопы

Перелом лодыжки с подвывихом
Клиническая картина переломов с задними подвывихами или вывихами стопы достаточно типична: боль, потеря функции, деформация голеностопного сустава за счет расширения его размера в сагиттальной плоскости с укорочением стопы и пребыванием ее в положении подошвенного сгибания.

Ось голени проходит спереди голеностопного сустава. На передней поверхности голеностопного сустава кожа натянута и под ней выступает передний край эпифиза большеберцовой кости.

При наличии боковых подвывихов добавится деформация соответственно вальгусного или варусного отклонения стопы с углом, открытым наружу и назад – при вальгусном положении, внутрь и обратно – при варусном.

В случаях переднего перелома Десто деформация имеет обратный вид ось голени проходит позади блока надпяточной кости, стопа кажется удлиненной и находится в положении тыльного сгибания.

Пяточное сухожилие натянуто над задним краем эпифиза большеберцовой кости, выступающей под ним.

Активная функция стопы невозможна из-за боли и нефизиологическое положение.

При пальпации острота боли локализуется по передней поверхности переднего края эпифиза большеберцовой кости, нередко удается почувствовать крепитации отломков.

Пассивные движения обостряют боль по линии голеностопного сустава, резко ограничивая их.

В случаях разрыва синдесмоза с вклинением надпяточной кости между берцовыми костями возникает деформация голеностопного сустава за счет значительного расширения во фронтальной плоскости его контуров.

С обеих сторон под кожей отчетливо выступают кости, кожа над ними натянута. Боковые поверхности среднего отдела стопы упираются в верхушки лодыжек.

Стопа может быть фиксированной в незначительном подошвенном или тыльном сгибании с отсутствием активных или пассивных движений. Талия, или шейка, голени сглажена, пяточное сухожилие не контурируется, при пальпации сухожилие расслабленно.

Перелом с подвывихом

Невозможно импульсное сокращение икроножной мышцы вследствие сближения точек фиксации его и потери физиологической тонуса (симптом Скляренко).

У детей и подростков зона роста дистального конца большеберцовой кости не закрыта, поэтому под действием непрямой силы в направлении чрезмерного сгибания или переразгибания в стопе наступает разрыв зоны роста и смещается эпифиз, возникает эпифизеолиз.

В случаях, когда при эпифизеолизе отламывается фрагмент большеберцовой кости, устанавливают диагноз остеоэпифизеолиз дистального эпифиза большеберцовой кости.

Смещение эпифиза происходит в направлении действия травмирующего фактора и может быть неполным и полным.

При значительных передних или задних смещениях эпифиза возникает ступенчатая деформация голени над голеностопным суставом с углом, открытым соответственно вперед или назад.

Стопа в положении подошвенного сгибания, функция ее нарушена, боль во время активных и пассивных движений. При смещениях эпифиза не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскости, к деформации присоединяется вальгусное или варусное отклонение стопы.

Пальпация вызывает острую боль на высоте деформации в зоне метафиза большеберцовой кости. При эпифизеолизах не бывает кровоизлияния в голеностопном суставе.

Наличие гемартроза в голеностопном суставе указывает на внутрисуставные повреждения. Невозможна статическая нагрузка стопы.

Первая помощь

Оказание первой помощи при переломе голеностопа
Поврежденную конечность необходимо привести в правильное положение. Одной рукой нужно взяться за пятку, второй за пальцы стопы и очень осторожно потянуть по длине.  

Через несколько минут после травмы отек и боль усилятся, поэтому обувь нужно снять как можно раньше.

Если перелом открытый, не пытайтесь самостоятельно вправлять отломки или удалять из раны посторонние предметы.

В первую очередь необходимо обработать рану любым имеющимся дезинфицирующим средством (перекись водорода, раствор марганцовки, настойка йода и прю), и остановить кровотечение с помощью повязки выше раны.

Иммобилизация – следующий шаг оказания первой помощи пострадавшему. Кроме шин можно использовать любые подручные средства (доски, палки, металлические пластины, прутья и прочее), накладывая их с внутренней и наружной стороны ноги.

Зафиксировать необходимо  два сустава одновременно – голеностопный и коленный. Если под рукой нет вспомогательных средств, можно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Для этого используйте бинты, шарфы, полотенца или любые другие ткани.

Диагностика

Рентгеновское исследование уточняет вид и характер перелома, направление его плоскости, становится основой для выбора тактики и метода лечения.

Лечение

Учитывая, что переломы лодыжек являются внутрисуставными, сопоставления отломков необходимо проводить особенно тщательно, чтобы предотвратить такое тяжелое для сустава и конечности осложнения, как после травматический деформирующий остеоартроз.

Поэтому переломы лодыжек всегда следует рассматривать как значительную внутрисуставную травму.

Без смещения

Все переломы лодыжек (одной, двух или трех) без смещения и нарушения соотношений в суставе лечатся консервативно иммобилизацией гипсовым сапожком на срок 4–8 недели.

Со смещением

Переломы со смещением, подвывихом стопы, интерпозицией, разрывом межберцового синдесмоза подлежат открытой репозиции, устранению подвывиха с последующим остеосинтезом отломков и фиксацией синдесмоза.

При переломах внутренней лодыжки со смещением и ротацией чаще возникает интерпозиция между отломками разорванной дельтовидной связки, которая на рентгенограмме проявляется наличием незначительной щели. В таких случаях показано оперативное лечение.

Шов на латеральной лодыжке
Переломы Дюпюитрена, Мальгеня, Десто со смещением лечат закрытой одномоментной репозицией с иммобилизацией гипсовым сапожком.

После обезболивания 1% раствором новокаина или лидокаина под колено подкладывают твердую ортопедическую подушку для расслабления икроножной мышцы. Помощник удерживает бедро и колено в полусогнутом положении.

Врач захватывает одной рукой стопу за тыльную поверхность, а второй – за пятку и проводит тракцию по оси, устраняет смещение по длине во фронтальной и сагиттальной плоскостях, придавая стопе положение незначительной супинации.

При этом пальцами он нажимает на верхушку внутренней лодыжки, смещая ее проксимально, а внешнюю – внутрь снаружи и снизу.

При переломах заднего края большеберцовой кости после устранения смещения по длине и ширине врач придает стопе положение максимальной тыльной флексии (не переднему отделу стопы, а непосредственно в голеностопном суставе).

В таком положении натягивается капсульно-связочный аппарат заднего отдела голеностопного сустава и задний край смещается на свое место. Не ослабляя тяги, не допуская боковых отклонений в голеностопном суставе, накладывают для иммобилизации гипсовый сапожок.

Иммобилизация длится не менее 8 недель. Сращивание наступает через 2–2,5 месяца.

Работоспособность у людей нефизического труда возвращается через 2,5–3 месяца, у людей физического труда – через 3–4 месяца.

В случае неудачной закрытой репозиции и наличии интерпозиции делают открытое сопоставление внутренней лодыжки. По медиальной поверхности на 1,5–2 см выше кости начинают разрез кожи и ведут его вниз – на 1,5–2 см ниже нижнего края кости.

Рассекают мягкие ткани до лодыжки. Выделяют место перелома, нижний край кости удаляют интерпонированную между плоскостями перелома дельтовидную связку.

Отломанную кость сопоставляют, тщательно проверяют ее медиальную поверхность, она должна быть конгруэнтной к суставной медиальной поверхности голеностопного сустава и плотно прилегающей по всей плоскости перелома.

Далее тонким шилом через макушку кость фиксируют к проксимальному отломку. Затем осторожно, чтобы не сместить отломков, шило удаляют и в тоннель вбивают плоскую спицу Климова или гвоздь Богданова или ввинчивают винт.

Обломки должны быть сколоченные. Сшивают разорванную дельтовидную связку, и рану послойно зашивают.

Для открытого сопоставления перелома наружной лодыжки делают доступ (разрез) по внешней поверхности голеностопного сустава по оси малоберцовой кости на 3–3,5 см выше начала кости и заканчивают разрез на 1–1,5 см ниже конца кости.

Рассекают кожу, мягкие ткани до кости. Выделяют место перелома. Если плоскость перелома поперечная или поперечно-косая, то после сопоставления отломков через макушку косточки вбивают спицу Климова через наружную лодыжку в костномозговой канал нижней трети малоберцовой кости.

При косых и осколочных переломах остеосинтез проводят пластиной, которую укладывают по наружной поверхности нижней трети малоберцовой кости и лодыжки. Фиксируют пластины винтами.

При разрывах дистального межберцового синдесмоза фиксацию его проводят винтами, болтами с контргайкой или лавсановой стяжкой.

Методика закрытого синтеза

Закрытый синтез перелома лодыжек
Е.Т. Скляренко и А.И. Волошин предложили методику закрытого синтеза, которая заключается в проведении телескопического фиксатора через межберцовый синдесмоз из небольших (до 1 см) боковых разрезов мягких тканей.

Благодаря телескопическому завинчиванию фиксатора устраняется диастаз и происходит стабильная фиксация межберцового синдесмоза.

Если закрыто сопоставить смещенный задний край большеберцовой кости невозможно (при трехлодыжечных переломах), под рентгеноконтролем чрескожно тонким шилом нанизывают задний край большеберцовой кости и, смещая его вниз, сопоставляют отломки и восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности.

Достигнув сопоставления и восстановления конгруэнтности суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости, шилом проходят через отломок в эпифиз большеберцовой кости, фиксируют его.

После этого по ходу шила чрескожно отломки фиксируют двумя спицами. Шило удаляют, скусывают концы спиц над кожей и накладывают асептическую повязку. Осуществляют иммобилизацию голеностопного сустава гипсовым сапожком в положении тыльного сгибания стопы.

Когда сопоставить отломки не удастся даже под экраном, показано открытое сопоставление отломков. Разрез делают по внешней стороне, параллельно пяточному сухожилию к месту его прикрепления, длиной 6–8 см.

Остро и тупо разделяют мягкие ткани до глубокого фасциального листка. Некоторые авторы советуют рассекать во фронтальной плоскости пяточное сухожилие.

По длине разреза рассекают фасцию (сухожилия смещают крючком внутрь), выделяют место перелома заднего края большеберцовой кости. Далее осторожно (чтобы не расколоть) тонким шилом фиксируют отломок к центральному отломку и тонким сверлом делают два тоннеля в обломке (один – выше, другой – ниже), в которые завинчивают винты или вбивают гвозди, спицы, костные фиксаторы.

Удаляют шило. Операционную рану послойно зашивают. Если рассекали пяточное сухожилие, его сшивают. Проводят иммобилизацию гипсовым сапожком в положении тыльного сгибания стопы.

После сращения переломов лодыжек пострадавшим обязательно назначают пользование супинаторами. Работоспособность у людей нефизического труда восстанавливается через 2–2,5 месяца, у людей физического труда – через 3–4 месяца.

Возможные осложнения

Достаточно частым осложнением переломов лодыжек и травм стопы является посттравматический нейродистрофический синдром.

Эффективность лечения и предотвращения прогрессирования его зависит не только от травмы, но и от того, насколько рано были сопоставлены отломки, и от патогенетической реабилитации.

Реабилитация

ЛФК после перелома лодыжки
Реабилитацию после перелома костей голеностопного сустава можно условно разделить на два этапа. Первый – иммобилизация, второй – восстановление функций поврежденного сустава.

Иммобилизация. В случае перелома обеих лодыжек  с подвывихом стопы, период иммобилизации после получения травмы продолжается до 12 недель.

Если же смещения отломков не произошло, срок может быть сокращен до 4-5 недель. В этот период пациенту назначается комплексная терапия по сращиванию костей.

Следующий этап призван восстановить временно утерянные функции конечности. Данный период начинается с момента снятия иммобилизации.

В случае спортивной травмы чаще всего используют методику восстановления в короткие сроки. Некоторые ее рекомендации можно использовать и во время обычной травмы.

Итак, для разработки голеностопного сустава назначается курс ЛФК (который проводится в теплой воде), курс лечебного массажа, курс электрофореза с новокаином и йодистым калием.

 
 

Подписка (E-mail)

Рекомендуем

Обсуждения